MENU

ご予約フォーム

ご予約について

ご予約は3週間以降のお日にちで承ります。
お急ぎの方はお電話でのご予約をお願いいたします。

03-3434-4485

予約受付時間

月曜~金曜 8:30~17:00
土曜(第2、3、5週) 8:30~12:00

健診受付時間

人間ドック 月~金、第2・3・5土曜日 7:50~10:50
宿泊ドック 月~木、第2・3・5金曜日 9:20~10:00
生活習慣病健診 月~金 12:45~14:00
定期健診・雇入れ時健診 月~金 14:00~15:00

※土曜(第1、4週)、日曜、祝日は受付をしておりませんのでご注意ください。
※予約のキャンセル、変更等ご希望の場合はお早めにご連絡ください。

    ご予約フォーム

    • ご予約フォームに必要事項を全てご入力のうえ、送信してください。
      ※ご予約をお急ぎの場合は、お電話にて問い合わせください。

    • ご予約フォームからの申込みは、胃の検査はバリウムによるX線検査となります。

    • 胃内視鏡への変更、子宮がん・乳がん検査、オプション検査の追加は事前予約制です。
      ※受診日より4営業日前迄に必ずお電話でお申込みください。
      お電話いただいても定員の場合は、追加することができませんので、お早めに連絡をいただきますようお願いいたします。

    当院のご利用は
    初めてですか?

    はいいいえ

    お名前
    ※必須

    ふりがな
    ※必須

    性別
    ※必須

    男性女性

    保険区分
    ※必須

    本人家族

    生年月日(西暦)入力例:○○○○年○○月○○日※必須

    電話番号※日中連絡がとれる電話番号を入力してください※必須

    メールアドレス※必須


    ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。
    @shibapark-clinic.jp

    住所
    ※必須

    都道府県

    市区郡

    町村地番地

    建物名

    コース
    ※必須

    人間ドック 1泊2日コース人間ドック 1日コース生活習慣病健康診断定期健康診断A定期健康診断B雇入れ時健康診断

    健康保険組合名
    ※必須

    保険者番号
    ※必須

    保険証記号
    ※必須

    保険証番号
    ※必須

    事業所名(正式名称)※必須


    ※省略せずに正式なお勤め先名称・出向中の方は出向元の会社名を入力してください

    ▼受診希望日を入力してください。入力例:○○○○年○○月○○日

    第1希望日
    ※必須

    第2希望日
    ※必須

    第3希望日
    ※必須

    個人情報の取扱いに関しましてはこちら

    個人情報の取り扱いに同意します

    ※メールフォームよりお問合せいただきますと、3日~5日後にクリニックからメールにて確認の連絡を入れさせていただきます。
    ご予約は、メールでの確認の後、確定となります。